Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan / Jabatan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :
Menyatakan:
a) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945.
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang – kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daeran dan wakil kepala daerah sekurang – kurangnya dalam jangka 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja paruh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih;
g) tidak berada dalam satu ikatan dengan sesame penyelenggara pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik , jabatan pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih, dan
I) Bebas dari penyalahgunaan narkotika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan Anda Sendiri, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala Tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : Jakarta
Pada Tanggal : 22 september 2022
Materai 10.000
Nama Anda
